Tor Vergata, l’accertamento dei fatti sulla morte della bimba di due anni. Errore umano o fatalità?

Quella della bimba di due anni morta al Policlinico di Tor Vergata è una triste storia sulla quale la magistratura e le autorità amministrative stanno lavorando per accertare le cause del decesso. Alcune riflessioni e domande si impongono anche in considerazione del continuo incremento di morti sospette nella sanità pubblica ormai tutte etichettate nel fascio della “malasanità”. In primo luogo, va evidenziato il contesto di grave difficoltà logistica e di personale ma anche di evidente chirurgiadisorganizzazione con spreco di risorse in cui versa la sanità pubblica, con particolare riguardo a quella del Lazio, ancora oggi commissariata, con forte deficit e con la prospettiva di ulteriori forti tagli di risorse, strutture e personale. Per comprendere la gravità della questione basta verificare i tempi di attesa per esami e diagnostica, i lunghi tempi di attesa della chiamata all’ospedalizzazione e la situazione di caos perenne nei reparti di pronto soccorso.

Contesto negativo nel quale l’agire del sanitario è messo a dura prova e l’errore umano è facilitato in ogni modo e trova terreno fertile. Ulteriore questione: le apparecchiature sanitarie ed i presidi sanitari sono spesso rotti o parzialmente funzionanti e comunque obsoleti e quasi normalmente privi di manutenzione ordinaria per carenza di fondi. Veniamo al caso della bambina deceduta presso il Policlinico di Tor Vergata (PTV). La procedura eseguita è quella dell’inserimento di un catetere venoso centrale. Manovra delicata e con rischio complicazioni potendo il catetere danneggiare un vaso e/o pleura e polmone con pneumo o emotorace. Prime questioni da accertare: 1) che tipo di catetere è stato usato? 2) secondo lo stato dell’arte, aveva le caratteristiche di idoneità per l’uso su una bambina di 2 anni?; 3) il catetere era di buona qualità e stato di conservazione o era di scarsa fattura in quanto acquistato al ribasso? E da chi è stato acquistato e da quale fornitore? (si pensi ai guanti cinesi da sala operatoria che si lacerano mentre si indossano per quanto sono scarsi, ma acquistati dalla pubblica amministrazione per il loro basso costo).

Ulteriori questioni sul personale impegnato: 1) l’equipe è stata selezionata per la specifica manovra da compiersi sulla bambina? o era semplicemente quella che si è trovata di turno in quel momento? 2) aveva l’esperienza necessaria? 3) materialmente, la manovra è stata compiuta dall’anestesista o delegata a specializzando o altro medico? 4) chi ha effettuato la manovra, l’aveva già eseguita altre volte su bambini di 1 o 2 o 3 anni? 5) la gestione primariale a monte delle complicazioni e successivamente è stata idonea ed esaustiva? Poste queste domande – fondamentali fotogrammi per iniziare a capire lo sviluppo fattuale che ha portato al decesso della bambina – vi sono gli interrogativi sulla gestione dell’ “evento avverso”.

Partiamo da un dato: la complicazione può capitare, anche al luminare della medicina e chirurgia; tuttavia, tanto può essere più frequente e con gravi conseguenze quanto meno pratica/esperienza si ha sulla procedura specifica e sul tipo di paziente. Ma come è stata affrontata la complicazione? Due questioni di portata generale: a) il PTV era struttura adeguata e in grado di affrontare e gestire la patologia della bambina? b) il PTV era struttura in grado di affrontare l’evento avverso verificatosi? Oppure era necessario o semplicemente opportuno trasferire la bambina in altra struttura come il Bambin Gesù? La durata della procedura, a quanto pare estesa NEWS_95714fino a 4 ore e la chiamata del primario sembrano evidenziare implicitamente qualcosa andata male. Eventuali responsabilità, non tanto della complicazione, quanto della gestione successiva dell’evento avverso vanno almeno condivise.

Perché 4 ore di sala operatoria? Nel frattempo, sono state gestite altre “situazioni” particolari e/o urgenze? L’anestesista è stato sempre presente o per qualsivoglia motivo si è allontanato? ed in tal caso, chi ha avuto la responsabilità di gestire la sala operatoria ed il paziente? In quale momento, se è avvenuto in sala, si sono resi conto dell’evento avverso? E cosa è stato fatto e dopo quanto tempo? Vi è stata intesa tra anestesisti ed ematologi? e tra le equipe della mattina e quella montante del pomeriggio? Quando è stata fatta la lastra radiografica? Il responsabile di radiologia ha letto tempestivamente la lastra e allertato i colleghi? Oppure la lettura è avvenuta “con calma” al cambio turno? È stata richiesta per sospette complicazioni o fatta soltanto per routine di posizionamento catetere? Trattandosi di paziente condiviso con l’ematologia, come si conciliano il verificarsi dell’evento avverso (complicazioni), l’urgenza e l’invio della bambina al reparto? Quali sono stati i tempi di accertamento e di reazione all’evento avverso e che ruolo ha avuto il cambio turno nelle responsabilità di ciascuno?

Ultime questioni sullo sfondo: 1) la comunicazione ospedale/famiglia è stata idonea oppure carente/pessima? 2) i sanitari coinvolti e la direzione sanitaria si metteranno di “traverso”? o forniranno una piena, leale e trasparente collaborazione all’accertamento dei fatti? Oltre il merito, c’è poi una questione di metodo. La direzione sanitaria ha sospeso l’anestesista; quindi è già tutto chiaro ed acclarato nello svolgimento dei fatti e delle responsabilità? Era il caso di gettare così repentinamente in pasto alla stampa l’anestesista addossandogli ogni responsabilità come capro espiatorio? Non c’è una responsabilità apicale? E se la nave affonda risponde soltanto il terzo ufficiale di bordo al timone o anche il comandante? E adesso che è stato additato il camice verde, gli altri in giacca e cravatta delle varie direzioni e primariati collaboreranno ancora alla ricerca della verità? oppure hanno già chiuso il capitolo verità? (a proposito del mettersi di traverso….).


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Avvocato, classe 1970, si occupa di affari penali, diritto societario, relazioni internazionali, contrattualistica e investimenti, outsider. BLOGGER DI WILD ITALY


'Tor Vergata, l’accertamento dei fatti sulla morte della bimba di due anni. Errore umano o fatalità?' have 1 comment

  1. 23 settembre 2013 @ 4:15 pm MAurizio

    Da quello che si è letto ed è stato dichiarato in TV dai responsabili del servizio la manovra era ecoguidata. Poi bisogna vedere se l’ecografo era adatto (come sonda e modello) e se chi lo usava … sapeva interpretare i dati ..


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